Mengapa Klaim Asuransi Bisa Sampai Ditolak? Kenali Alasannya

Mengajukan klaim merupakan proses yang penting dalam berasuransi. Karena dalam tahap ini, Anda bisa menikmati manfaat memiliki asuransi dan manfaat atas premi yang Anda keluarkan. Karena itu, penting bagi nasabah agar klaimnya bisa diterima oleh perusahaan asuransi.

Namun dalam beberapa kasus, dapat terjadi klaim asuransi ditolak oleh perusahaan asuransi. Ada beberapa kondisi yang bisa membuat klaim asuransi ditolak. Apa saja kondisinya?

1. Polis tidak aktif

Klaim asuransi ditolak karena polis tidak aktif, mati, atau lapse. Ada beberapa alasan yang menyebabkan polis mati, misalnya Anda tidak membayar premi hingga lewat masa tenggang atau grace period yang umumnya maksimal 45 hari sejak tenggat waktu pembayaran terakhir. Karena itu, perencana keuangan Pandji Harsanto mengatakan, penting bagi nasabah untuk membaca spesimen polis sebelum membeli asuransi.

“Yang perlu diperhatikan dalam spesimen polis tersebut ialah grace period, waiting period, cakupan perlindungan, dan pengecualian,” ujar Pandji, September 2019.

Jika asuransi Anda berupa unit link, atau asuransi sekaligus investasi, maka polis akan lapse ketika nilai tunai yang terbentuk dari investasi Anda tidak mencukupi untuk pembayaran premi. Walhasil, ketika Anda mengajukan klaim, maka klaim asuransi ditolak.

2. Klaim termasuk dalam daftar pengecualian

Bisa jadi, klaim asuransi ditolak karena hal yang Anda ajukan merupakan hal pengecualian. Dalam asuransi jiwa misalnya, yang termasuk hal pengecualian ialah mati karena bunuh diri, mati karena hukuman pengadilan, dan mati akibat tindakan kejahatan. Sementara dalam asuransi kesehatan, yang termasuk pengecualian ialah pengobatan tertentu, misalnya pengobatan akibat melahirkan atau yang berhubungan dengan kandungan, seperti keguguran.

Asuransi kesehatan juga umumnya tidak mencakup penggantian biaya non-obat seperti vitamin, suplemen, tisu, dan lain sebagainya. Hal yang dikecualikan dalam asuransi kesehatan pada umumnya ialah penyakit akibat olahraga berat seperti patah tulang akibat olahraga balap motor. Sementara dalam asuransi mobil, perusahaan asuransi membuat pengecualian untuk mobil yang dimodifikasi tanpa pemberitahuan pada pihak perusahaan asuransi.

3. Terjadi pelanggaran hukum

Klaim asuransi ditolak jika terbukti ada kejahatan dalam hal yang akan diklaim. Contoh, dalam asuransi mobil, klaim kerusakan akibat kecelakaan akan ditolak jika terbukti nasabah mengendarai mobilnya dengan ugal-ugalan. Begitu pula halnya jika nasabah tidak memiliki SIM saat kecelakaan terjadi, parkir di sembarang tempat, atau berkendara dalam kondisi mabuk.

Perusahaan asuransi juga akan menolak klaim jika ditemukan kejahatan asuransi dalam klaim tersebut. Contoh, pada asuransi jiwa, uang pertanggungan (UP) tidak akan keluar jika terbukti tertanggung wafat dengan cara dibunuh oleh penerima manfaat. Contoh lainnya, pada asuransi umum, kejahatan asuransi terjadi dalam cara sengaja menenggelamkan kapal agar mendapat ganti rugi. Padahal, kapal tersebut ditenggelamkan karena memang sudah rusak.

4. Terlambat mengajukan klaim

Jangan lupa perhatikan tenggat waktu. Pengajuan klaim. Karena kalau terlambat, klaim Anda berpotensi akan ditolak. Pada asuransi jiwa, batas waktu pengajuan klaim ialah 30 hari hingga 60 hari. Sementara untuk asuransi mobil, klaim akan diterima jika diajukan dalam waktu 3x24 jam.

5. Dokumen tidak lengkap

Pastikan Anda memahami tahapan mengajukan klaim dengan benar. Ini untuk menghindari penolakan dari perusahaan asuransi karena dokumen yang menyertai tidak lengkap. Di semua produk asuransi, nasabah diwajibkan mengisi formulir ketika akan mengajukan klaim. Setelah mengisi formulir, Anda akan diminta untuk melampirkan dokumen-dokumen pelengkap seperti polis asuransi dan fotokopi KTP.

Dalam asuransi jiwa, Anda perlu memperoleh surat keterangan dari dokter bahwa tertanggung telah wafat. Untuk asuransi kesehatan, Anda akan diminta untuk melampirkan bukti transaksi rawat inap di rumah sakit. Untuk asuransi mobil, Anda perlu melampirkan fotokopi SIM dan STNK, serta foto kerusakan mobil. Menurut Pandji, jika dokumen yang Anda lampirkan tidak lengkap pada saat mengajukan klaim, umumnya perusahaan asuransi akan memberikan kesempatan bagi nasabah untuk melengkapi dokumen sampai memenuhi ketentuan untuk pencairan manfaat.

6. Anda mengajukan klaim dalam waktu tunggu

Ada kemungkinan pula klaim asuransi ditolak karena Anda mengajukannya dalam masa tunggu atau waiting period. Waiting period adalah masa di mana Anda harus menunggu hingga bisa mengajukan klaim. Contohnya, pada asuransi kesehatan, Anda akan dikenakan waiting period sebulan hingga setahun. Jika sebelum masa itu Anda mengajukan klaim, sudah pasti klaim asuransi ditolak.

7. Klaim termasuk pre-existing condition

Kemudian, klaim asuransi ditolak jika termasuk pre-existing condition, atau kondisi penyakit yang telah ada sebelum mengikuti asuransi. Ini sesuai dengan cara kerja asuransi yang seperti payung, yakni menyediakan perlindungan saat nasabah masih sehat. Artinya, jika nasabah terdeteksi suatu penyakit baru mencari asuransi kesehatan atau asuransi jiwa, ada kemungkinan perusahaan asuransi jiwa menerapkan pengecualian atas pre-existing condition.

Untuk itu, Pandji menyarankan, nasabah sebaiknya mengungkapkan informasi sebenar-benarnya pada saat mengisi formulir pembelian asuransi. “Nasabah harus mengisi formulir dengan keterangan sejujurnya,” terang Pandji. Ini penting agar nasabah dapat mengetahui apakan pre-existing condition yang ia miliki dapat dilindungi oleh asuransi atau tidak.

8. Klaim tidak tercakup dalam klausul perlindungan

Alasan berikutnya yang kerap ditemukan ketika klaim asuransi ditolak ialah karena hal yang diklaim tidak tercakup dalam klausul perlindungan. Misalnya, Anda memiliki asuransi mobil total loss only (TLO). Asuransi mobil TLO biasanya menyediakan perlindungan jika mobil mengalami kerusakan 75% ke atas.

Maka, ketika mobil Anda baru rusak 60% atau kurang, maka perusahaan asuransi akan menolak klaim Anda. Begitu pula jika asuransi kesehatan Anda hanya mencakup pengobatan di Indonesia. Maka ketika Anda berobat ke negeri tetangga, perusahaan asuransi akan menolak klaim Anda.

Itu dia Sembilan hal yang bisa menyebabkan klaim asuransi ditolak oleh perusahaan asuransi. Agar tidak ditolak saat mengajukan klaim nanti, yuk pahami kembali cakupan asuransi yang Anda miliki saat ini.