การเรียกร้องค่ารักษาพยาบาล ตามสัญญาเพิ่มเติมค่ารักษาพยาบาลและผ่าตัด/ สัญญาเพิ่มเติมค่ารักษาพยาบาลรายวัน สัญญาประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล และสัญญาอื่น ๆ ใช้เอกสารในการเรียกร้องดังต่อไปนี้
- แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (ตามแบบฟอร์มบริษัทฯ ส่วนที่ 1)
- สำเนาบัตรประชาชน หรือหลักฐานในการยืนยันตัวตนของผู้เอาประกันภัยที่ออกโดยหน่วยงานราชการ พร้อมรับรองสำเนา
- ใบรายงานแพทย์ (ตามแบบฟอร์มบริษัทฯ ส่วนที่ 2) หรือใบรับรองแพทย์ หรือใบรายงานของแพทย์ผู้ตรวจรักษาที่ระบุอาการสำคัญ ผลการวินิจฉัย และการรักษา
- ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับที่แสดงรายการค่าใช้จ่าย หรือใบสรุปปิดหน้างบกับใบเสร็จรับเงิน
- หนังสือยินยอมของผู้เอาประกันภัยในการเปิดเผยประวัติการรักษาของผู้เอาประกันภัย
- เอกสารทางการแพทย์อื่นๆ เช่น ผลการตรวจต่างๆ (ถ้ามี)
หมายเหตุ: เพื่อประโยชน์ของผู้เอาประกันภัย การลงลายมือชื่อในแบบฟอร์มการเรียกร้องต้องเหมือนกับลายมือชื่อที่ให้ไว้ขณะขอเอาประกันภัย
ดาวน์โหลดแบบฟอร์มการเรียกร้องฯ