ข้ามไปหน้าหลัก

การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนการประกันสุขภาพค่ารักษาพยาบาลและผ่าตัด, สัญญาเพิ่มเติมค่ารักษาพยาบาลรายวัน, สัญญาประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล  ใช้เอกสารในการเรียกร้องดังต่อไปนี้

  • แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (ตามแบบฟอร์มบริษัทฯ ส่วนที่ 1)
  • ใบรายงานแพทย์ (ตามแบบฟอร์มบริษัทฯ ส่วนที่ 2) หรือใบรับรองแพทย์ หรือใบรายงานของแพทย์ผู้ตรวจรักษาที่ระบุอาการสำคัญ ผลการวินิจฉัย และการรักษา
  • สำเนาบัตรประชาชน หรือหลักฐานในการยืนยันตัวตนของผู้เอาประกันภัยที่ออกโดยหน่วยงานราชการ พร้อมรับรองสำเนา
  • ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับที่แสดงรายการค่าใช้จ่าย หรือใบสรุปปิดหน้างบกับใบเสร็จรับเงิน 
  • หนังสือยินยอมของผู้เอาประกันภัยในการเปิดเผยประวัติการรักษาของผู้เอาประกันภัย
  • เอกสารทางการแพทย์อื่นๆ เช่น ผลการตรวจต่างๆ (ถ้ามี)

หมายเหตุ: เพื่อประโยชน์ของผู้เอาประกันภัย การลงลายมือชื่อในแบบฟอร์มการเรียกร้องต้องเหมือนกับลายมือชื่อที่ให้ไว้ขณะขอเอาประกันภัย

ดาวน์โหลดแบบฟอร์มการเรียกร้องฯ